94歲老人急性心梗命懸一線 多位醫生緊急搶救回生命

11月30日,航天七三一醫院心血管內科成功為一位94歲高齡的“急性ST段抬高型心肌梗死”患者實施了急診介入手術,目前患者癥狀已消失,生命體征穩定。

值得一提的是,十年前,這位患者就在美國做過冠脈造影,因為嚴重三支病變被認為介入風險高而選擇藥物保守治療。

命懸一線,背水一戰

【資料圖】

當日,這位已經94歲高齡的鮐背老人因“突發胸痛8小時”來到航天七三一醫院急診科。在完成第一份心電圖檢查后,急診科的值班大夫就緊張了起來。

“急性ST段抬高型心肌梗死”---這是一種最為緊急的心梗,隨時可能出現猝死。急診科大夫立刻啟動胸痛綠色通道程序,呼叫心血管內科。聶龍文副主任會診后,發現心電圖avR導聯抬高,廣泛前壁、下壁ST段顯著壓低,推測是左主干病變。這樣的病情,別說94歲高齡,就連年輕人左主干急診手術的死亡率都是50%。患者可能過不了多久就會心源性休克,不得不插管上呼吸機,IABP植入,全部是有創搶救。不僅僅是兇險的病情,患者家屬交代的另一個信息,讓情況變得更加復雜:患者早在10年前就在美國做過冠脈造影,當時醫生就說是嚴重三支病變,無法介入治療,一直采取藥物保守治療。

病情危急且復雜,必須謹慎處理,聶主任撥通了心血管內科白靜主任的電話。白主任了解到,患者的血壓尚能維持在110-120mmHg左右,可以平臥,沒有出血性疾病和慢性腎功能不全。她認為至少患者的血流動力學穩定,沒有介入的禁忌癥,因此果斷決定,“咱們已經沒有退路了,趕快簽字,準備手術。”

造影的結果似乎已經提前出現在各位術者腦子中:主干根部重度狹窄,累及前降支開口80%狹窄,LCX開口99%狹窄,伴有重度鈣化。真是命懸一線啊!這是典型的前三叉真分叉病變(Medina分型1,1,1),屬于介入手術的禁區。首選冠脈搭橋術治療。可是94歲擇期搭橋都不現實,急診更難以實現。白靜主任親自上臺,趙立坤、聶龍文、仇集三位主任醫師、副主任醫師一起做助手,兩位護士在臺下已經把電除顫儀充好電,打開了呼吸機,隨時準備搶救。一場集合了心血管內科最強“戰斗力”的生命守衛戰,打響了!

勇闖禁區,隨機應變

雖然病因和治療方案都非常明確,但整個手術并不簡單,從左主干根部流經的血液占整個心臟的75%,主干根部的狹窄猶如卡住了咽喉。隨后的兩大分支全部是命脈,開通一根就有可能因為斑塊移位擠壓另一根。這就是前三叉病變被稱為介入手術禁區的原因。

第一關,橈動脈入路穿刺和指引導管到位順利,第一根導絲進入前降支也順利,然而第二根導絲在進入90%夾角且99%狹窄的回旋支時卻不那么容易了。1%的血流一旦因為導絲造成血管夾層發生斷流,就有可能出現急性心衰。只能小心再小心的尋找通路。更換2根導絲后,再加微導管支撐后才闖過這關,導絲到達了旋支遠端。而就在此時,患者出現了劇烈嘔吐,血壓從110迅速下降到70mmHg。白靜主任并沒有停止操作,她指揮臺下護士推注多巴胺升壓,她很清楚,血壓下降的原因就是導絲通過回旋支,使血流進一步減少。一根細細的導絲很有可能是壓垮一匹駱駝的最后一根稻草。當務之急就是用球囊迅速擴張血管,恢復血流。但是,依然要穩扎穩打,球囊擴張只能從最小的1.5mm開始,一個過不去,換另一個,逐漸增加直徑。在使用了8個球囊后,堅硬的鈣化病變才從一條縫隙慢慢被松解開。

接下來就是處理另一根前降支了。這根血管鈣化比較輕,只用一個球囊就擴張開了。白靜主任反復推送球囊,確認沒有阻力后,決定使用“2.5-16支架”。按以往經驗,到了放置支架環節,勝利已經并不遙遠。可是這一次,勝利卻姍姍來遲。球囊通過很順暢的血管,放置金屬支架時卻像換了一根血管似的,支架猶如走在石頭縫里,前行相當困難。如果再加力前進,很有可能發生坎頓,造成支架進不去也出不來的情況。此時手術團隊果斷決定更改手術策略,雙支架術變單支架術,“換成3.0-16mm支架!”該患者旋支直徑超過了前降支,因此也可以把回旋支做功能性主支處理。這是一次大膽的術中術式改變,根據的是豐富的臨床經驗。支架釋放過程也是非常謹慎的加壓,2……4……6……支架球囊兩端慢慢膨脹,支架中段卻始終塌陷,這個支架塌陷的部位就是病變最重的部分,如果鈣化病變遇到突然加大的壓力,很容易血管破裂,而加壓過大有可能造成球囊兩端直徑過大導致血管夾層,而中段依然狹窄的情況。這個時候,要求醫生心定手穩,加壓不疾不徐。終于,當緩慢加壓到16個大氣壓時,支架中段也膨脹起來。結果非常滿意,支架膨脹良好,前降支開口也沒有受到影響。造影顯示,前降支和回旋支全部TIMI 3級血流,手術成功!

12月4日,患者康復良好,即將出院。患者女兒從美國打來電話對航天七三一醫院心血管內科團隊表達感謝,對祖國醫療技術的快速發展表示贊嘆!

高齡急診手術的風險往往難以預判,術中情況千變萬化,扎實的理論知識和豐富的臨床經驗才是我們救死扶傷的底氣,航天七三一醫院心血管內科團隊在危急時刻團結一致,勇于擔當風險,盡最大努力保衛生命,充分詮釋了醫者生命至上,敢為人先,攻堅克難的精神。

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