全球快資訊丨海南工傷醫療費用聯網即時結算定點醫療機構增至48家

新海南客戶端、南海網、南國都市報5月17日消息（記者 譚琦）記者從海南省社會保險服務中心獲悉，目前海南共有48家定點醫療機構實現了工傷保險醫療費用省域聯網即時結算，全省每個市縣至少有一家定點醫療機構可以一站式聯網結算，工傷職工看病就醫更加便利。

(相關資料圖)

據介紹，2022年以來，省社保中心聯合省人社廳、省醫保局，依托醫保信息平臺，開發工傷醫療費用聯網結算系統，推動醫院信息系統與社保業務系統的工傷職工參保就醫信息實時交互，加快實現住院和門診工傷醫療費用聯網即時結算。海南5家定點醫療機構納入首批試點單位，2022年7月，海南醫學院第二附屬醫院、海南骨科醫院率先完成了試點任務，實現了工傷醫療費用聯網即時結算。

截至目前，包括海南省人民醫院、?？谑腥嗣襻t院、解放軍總醫院海南分院、三亞中心醫院在內的48家定點醫療機構全部接入聯網結算系統，實現了每個市縣至少有一家定點醫療機構可以一站式聯網結算。工傷職工只需憑個人身份證、社?？ǎê娮由绫？ǎ?、醫保電子憑證中的一種，即可在這些工傷保險定點醫療機構即時結算。自開通聯網結算以來，全省工傷醫療費用（含康復費用）聯網結算共涉及218人次，結算總金額為387萬余元。

“工傷醫療費用實現聯網結算后，工傷職工只需按規定支付個人自付部分費用，其他合規費用均由聯網系統直接結算，不用墊付、不用跑腿。”省社保中心工傷保險處負責人介紹，下一步，海南將進一步優化業務信息系統，不斷完善業務經辦流程，持續擴圍聯網結算定點醫療機構，同時將積極對接全國工傷異地就醫系統，努力推動工傷醫療費用跨省聯網直接結算。

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職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：

（一）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的；

（二）工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；

（三）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；

（四）患職業病的；

（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的；

（六）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；

（七）法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。

職工有下列情形之一的，視同工傷：

（一）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的；

（二）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；

（三）職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發的。

職工符合上述規定，但是有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：

（一）故意犯罪的；

（二）醉酒或者吸毒的；

（三）自殘或者自殺的。

職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。

用人單位未按規定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。

用人單位未在規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合《工傷保險條例》規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

提出工傷認定申請應當提交下列材料：

（一）工傷認定申請表；

（二）與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料；

（三）醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）。

工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。

工傷認定申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后，社會保險行政部門應當受理。

社會保險行政部門受理工傷認定申請后，根據審核需要可以對事故傷害進行調查核實，用人單位、職工、工會組織、醫療機構以及有關部門應當予以協助。職業病診斷和診斷爭議的鑒定，依照職業病防治法的有關規定執行。對依法取得職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書的，社會保險行政部門不再進行調查核實。

職工或者其近親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由用人單位承擔舉證責任。

社會保險行政部門應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定的決定，并書面通知申請工傷認定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。

社會保險行政部門對受理的事實清楚、權利義務明確的工傷認定申請，應當在15日內作出工傷認定的決定。

作出工傷認定決定需要以司法機關或者有關行政主管部門的結論為依據的，在司法機關或者有關行政主管部門尚未作出結論期間，作出工傷認定決定的時限中止。

社會保險行政部門工作人員與工傷認定申請人有利害關系的，應當回避。

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